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Los efectos de la subejecución en el derecho a la salud

Publicado el 21 de Marzo de 2017

El siguiente informe analiza la ejecución presupuestaria en salud a nivel nacional y en la provincia de Buenos Aires. Además, a través de una encuesta realizada en Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) de siete municipios de la provincia, se muestran las repercusiones de la subejecución presupuestaria en el Primer Nivel de Atención (PNA).

En la gestión, de manera general, el dinero aparece como un recurso vinculado al financiamiento. Se suele tomar este recurso como un indicador de la expansión o retracción de un área o sector específico. Por ejemplo, un aumento en el presupuesto del Ministerio de Salud normalmente es visto como un indicador positivo, ya que indicaría una supuesta expansión que redundaría en una mejora de los aspectos vinculados al cuidado de la salud de la población.

Sin embargo esta relación no se materializa en la realidad de manera lineal. Muchas veces el incremento del presupuesto puede esconder una pérdida real de recursos. El motivo central tiene que ver con los aumentos de los precios, ya sea por la variación en el tipo de cambio a partir de las devaluaciones de la moneda y por la vía de los incrementos de precio por motivos endógenos.

Un ejemplo actual y muy claro sobre esta cuestión es el presupuesto, presentado por el gobierno nacional y aprobado por el Congreso, que en materia de salud recibió un aumento de 4,9% para el año 2017 comparado al año 2016 (2016: $44.121,6 millones de pesos – 2017: $46.267,7 millones de pesos).

Este incremento presupuestario es 3,5 veces menor que la meta de inflación estipulada por el Banco Central, que prevé un 17% de incremento en el índice de precios durante el 2017 y 4,5 veces menor que la proyección de incremento de gastos del mismo Presupuesto 2017, estimada en 22%. Es importante destacar que dicha cifra -17%- ha sido rechazada por todas las consultoras privadas al esperar una pauta inflacionaria de, por lo menos, diez puntos porcentuales más. Con lo cual, el incremento presupuestario es mucho menor que esos 3,5 puntos respecto a la inflación real. Asimismo, el aumento de los recursos destinados a la salud en relación al aumento del total de gastos implica en la práctica, una sensible reducción de los fondos de salud en términos relativos, pasando de representar 2,28% del total de gastos en 2016 a sólo 1,96% en el presente ejercicio.

Al mismo tiempo, dicho presupuesto no contempla la devaluación realizada a comienzos de la gestión del actual gobierno nacional. Entre el 30% y el 50% del gasto total del Ministerio de Salud está vinculado a insumos médicos que son importados en su totalidad o tienen insumos importados, por lo que en su totalidad o en parte se cotizan a valor dólar.

La devaluación, en el largo plazo –diciembre 2015 a marzo 2017-, fue del 65% aproximada- mente. A lo largo del 2016, el impacto en los medicamentos vino por esta doble vía: por un lado, el impacto directo de la devaluación que aumentó los costos de importación y por el otro, los impactos internos en precios de la misma, provocando un aumento en el nivel general de precios superior al 40%.

La elaboración presupuestaria busca cumplir con la función de requisición de fondos financieros para que se puedan llevar adelante los programas, proyectos y servicios de una institución o un área.

De manera general, el presupuesto aprobado es una autorización de gasto y funciona como una norma que debe ser seguida por los responsables de conducir el desarrollo de las actividades institucionales.

El presupuesto público, sea nacional o provincial, aprobado por el Congreso, tiene un carácter político-ideológico muy importante. Es el reflejo del proceso de puja política que se da entre los distintos grupos de poder con sus diferentes visiones y concepciones sobre la construcción de la sociedad. En él están presentes algunas ideas sobre los derechos sociales, la división de la riqueza, el acceso a bienes y servicios, las áreas priorizadas, etc.

La ejecución presupuestaria (el gasto efectiva- mente realizado por una institución) funciona como un instrumento diagnóstico de la gestión. El acompañamiento de esta ejecución también es un mecanismo de control de la estimación presupuestaria, sirviendo, muchas veces, como base para la preparación del presupuesto del año siguiente.

En este sentido, cuando el presupuesto no alcanza (debido a una mala programación o estimación de gastos, imprevistos no considerados, etc.) se suele tener en cuenta la posibilidad de incrementarlo para el siguiente período. Pero cuando hay una subejecución, lo que suele suceder es una disminución presupuestaria para el período que sigue.

La subejecución puede ser producto de una sobrestimación de los gastos necesarios para llevar adelante los programas, de la consideración de eventos azarosos que no ocurrieron, de la falta de capacidad de gestión, o de una decisión deliberada: gastar menos.

Otra cuestión compleja que puede incidir en el financiamiento en salud es la eficiencia. La misma sería dada por la relación n° de actividades / costo total, y es concebida como la capacidad de conseguir determinado resulta- do utilizando la menor cantidad de recursos posibles, con el objetivo de bajar el costo sin la pérdida o disminución del efecto buscado.

De esta manera, el aumento en la eficiencia de las acciones producidas podría ser una justificación positiva para la subejecución presupuestaria.

No obstante, como se mencionó anteriormente, ninguno de los argumentos utilizados para justificar una subejecución presupuestaria en salud es válido sin un correlato empírico de lo que pasa con los programas y servicios sanitarios, es decir, de su impacto en la situación de salud de la población.

La ejecución presupuestaria en el año 2016

La ejecución presupuestaria total del Ministerio de Salud de la Nación durante el año 2016 fue, según datos del Ministerio de Hacienda de la Nación del 95,27% (1).

Sobre esto hay que tener en cuenta que el presupuesto 2016, aprobado durante el año 2015, fue realizado bajo una estimación inflacionaria de aproximadamente 20%, y que los datos presentados por el INDEC indicaron que la inflación del año 2016 fue de 36%.

Tal como se mencionó al inicio, el presupuesto destinado a Salud redujo su participación en el total de gastos corrientes y de capital.

Resulta útil mencionar que si bien el presupuesto 2016 estimaba en 2,28% el total de recursos destinados a salud sobre el total de gastos, en la práctica, por la modificación de partidas presupuestarias, el presupuesto se redujo de un devengado de 1,68% (en 2015) a 1,36% (en 2016).

En el desglose de la ejecución presupuestaria en salud, llaman la atención de manera muy significativa algunos rubros con una subejecución de más del 80%. Es el caso del Instituto Nacional de Medicina Tropical, responsable de la investigación, generación de conocimiento y realización de capacitaciones sobre la prevención y control de enfermedades como, por ejemplo, el dengue y el mal de Chagas, con una ejecución de solamente el 8,35%.

Hay que destacar también la importante subejecución, de entre el 20% y el 60% en áreas estratégicas y de extremada importancia sanitaria:

Durante el 2016 la Dirección de SIDA y ETS, que tiene como uno de sus objetivos fundamentales disminuir la incidencia de la infección de VIH/SIDA, de las infecciones de transmisión sexual y de las hepatitis virales en Argentina, tuvo una ejecución presupuestaria del 78,61%.

El Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable creado por la ley Nº 25.673 del año 2002, y que busca promover la salud sexual y reproductiva de la población, desde una perspectiva de género y como un derecho fundamental de las personas, tuvo un 78,94% de ejecución presupuestaria durante el período analizado.

El Programa Nacional de Salud Escolar, que tiene como propósito promover el derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes con el objetivo de propiciar la accesibilidad al sistema de salud, ejecutó apenas el 37,54% del presupuesto asignado en el 2016.

En la provincia de Buenos Aires la situación parecería más preocupante todavía

Los datos provistos por la administración de la provincia sobre la ejecución presupuestaria del Ministerio de Salud provincial, hasta el 30 de septiembre de 2016, indican una ejecución de apenas el 67,36% del pre- supuesto asignado para el año en cuestión.

Aun teniendo en cuenta que la información presentada por la provincia no contempla el último trimestre del año, la ejecución es bajísima llegando a niveles irrisorios en algunas áreas.

Los programas de Salud Mental y Adicciones, de Prevención y Atención de la Violencia Familiar y de Género, de ETS / VIH-SIDA y Hepatitis Virales, de Salud Bucal y las Unida- des de Pronta Atención de la Cuenca Matanza-Riachuelo, ejecutaron, en el período analizado, menos del 10% del presupuesto asignado.

Encuesta de disponibilidad de insumos estratégicos en el primer nivel de atención

Con el objetivo de estimar posibles impactos de la subejecución presupuestaria en salud ocurrida durante el año 2016, la Fundación Soberanía Sanitaria realizó una encuesta telefónica en siete municipios de la provincia de Buenos Aires.

Para cumplir con este objetivo se tomó una muestra intencional seleccionando municipios que pertenecen a los tres cordones del conurbano bonaerense, además de municipios pertenecientes al interior de la provincia. Los municipios seleccionados en el conurbano fueron: Lomas de Zamora, Almirante Brown y Moreno. En el interior de la provincia fueron seleccionados los siguientes municipios: Exaltación de la Cruz, Mercedes, Pehuajó y San Antonio de Areco.

La suma total de la población residente en estos municipios es de 1.877.098, lo que representa cerca del 11% de la población provincial según las estimaciones de población del INDEC para el año 2016.

El número total de centros de atención primaria de la salud (CAPS), de donde los municipios relevaron la información solicitada, es de 166, lo que corresponde al 8% del total de CAPS de la provincia de Buenos Aires.

Se realizaron cinco preguntas a responsables de salud de cada municipio, quienes a su vez hicieron el relevamiento en los CAPS, respecto al abastecimiento con cuatro insumos sanitarios estratégicos elegidos por su importancia en la atención sanitaria: leche, botiquines con medicamentos del programa REMEDIAR, preservativos y anticonceptivos orales. Todos ellos eran provistos con regularidad por el Ministerio de Salud de la Nación y de la Provincia de Buenos Aires en años anteriores.

La primera pregunta consultaba si los CAPS recibieron los insumos indicados durante el año de 2016.

En respuesta a esta pregunta se pudo observar que todos los CAPS recibieron los botiquines y los anticonceptivos. Por otro lado, 24 CAPS no recibieron leche, y otros 43 no accedieron a preservativos.

Ante la consulta acerca de si la cantidad de insumos recibida alcanzó para cubrir la demanda de todo el año 2016, se encontró que menos del 35% de los CAPS contaron con una cantidad adecuada para satisfacer la demanda.

En las respuestas a las preguntas 1 y 2 se puede observar que, si bien todos los CAPS recibieron por lo menos dos de los cuatro insumos consultados, en la gran mayoría de los establecimientos esos insumos no alcanzaron para cubrir la demanda, siendo muy grave la situación de los botiquines de medicamentos REMEDIAR (el 92% de los CAPS consultados indicaron que la cantidad enviada no fue suficiente para cubrir la demanda) (3).

La tercera pregunta indagó sobre la cantidad de meses que duró el insumo recibido. La mayoría de los municipios generaron estrategias para que algunos insumos pudieran ser entregados durante todo el año.

En Mercedes, por ejemplo, la Secretaría de Salud informó que recibió una cantidad de leche ínfima de la provincia durante el año 2016. Para mitigar el problema generado, el municipio tuvo que disponer de recursos propios para reforzar el stock de leche además de centralizar la entrega en la Secretaría de Desarrollo Social, buscando evitar la generación de conflictos en los centros de salud.

La pregunta número 4 indagaba si los insumos en cuestión fueron entregados por el Estado nacional, provincial o si fueron adquiridos por el municipio.

Los municipios de Almirante Brown, Exaltación de la Cruz, Mercedes y San Antonio de Areco tuvieron que utilizar recursos propios para proveerse de por lo menos alguno de los insumos presentes en la encuesta.

Ninguno de los municipios encuestados recibió la leche desde el Estado nacional. San Antonio de Areco respondió que tampoco recibió la leche de la provincia. Exaltación de la Cruz y Mercedes recibieron una cantidad de leche muy inferior a la de años anteriores, lo que los obligó a disponer de recursos propios para ampliar el stock.

Todos los municipios recibieron botiquines REMEDIAR, aunque todos afirman que las cantidades enviadas estuvieron muy por debajo de las entregas históricas del programa y no dieron abasto para atender a la demanda (Gráfico 2). San Antonio de Areco afirmó haber comprado medicamentos con recursos propios para suplir la falta.

Los municipios de Lomas de Zamora y San Antonio de Areco también informaron que no recibieron preservativos del Estado nacional ni provincial. San Antonio de Areco adquirió este insumo con recursos propios. Mercedes y Pehuajó también contestaron no haber recibido preservativos desde el Estado nacional, pero sí una cantidad, insuficiente, desde la provincia.

En el caso de los anticonceptivos orales, todos los municipios informaron haber recibido este insumo desde la provincia o de la nación, aunque en cantidades insuficientes. Mercedes, además, adquirió anticonceptivos orales con recursos propios.

La última pregunta apuntó a conocer cuáles fueron los medicamentos faltantes en los botiquines de REMEDIAR.

En total se mencionaron 25 variedades diferentes de medicamentos. En general, los municipios del interior mencionaron más tipos de medicamentos faltantes que los del conurbano.

Los antihipertensivos, seguidos por los anti- diabéticos orales y antiinflamatorios son las principales categorías de medicamentos faltantes.

Conclusiones

El gasto público es de fundamental importancia en la corrección de las desigualdades e inequidades en salud producidas por las reglas del mercado.

Pensar la salud como derecho, entre otras cosas, es entender que el acceso a los servicios e insumos sanitarios no debe estar librado exclusivamente a la capacidad de pago de cada individuo o grupo familiar, sino que debe ser realizado de manera equitativa según las necesidades de las personas.

En este contexto el presupuesto público toma una dimensión importantísima. La ampliación del presupuesto en salud debe venir acompañada de una ejecución eficiente que logre maximizar los beneficios y garantizar los derechos del pueblo.

Por el contrario, la subejecución presupuestaria suele incidir negativamente en la salud de la población, reforzando las desigualdades sociales existentes y quitando derechos adquiridos.

En el presente informe se pudo observar como la subejecución del presupuesto en salud, tanto del Ministerio de Salud de la Nación como el de la provincia de Buenos Aires, afectaron la entrega y disponibilidad de 4 insumos estratégicos en los centros de atención primaria de siete municipios de la provincia.

Los CAPS son el pilar de la estrategia de Atención Primaria de la Salud. Su anclaje territorial busca ampliar el acceso al cuidado en salud a la mayor parte posible de la población, principalmente aquella en situación de mayor vulnerabilidad que no posee otro tipo de cobertura sanitaria (obras sociales, prepagas, etc.).

Los insumos elegidos para la realización de la encuesta tienen un carácter fundamental en la jerarquización de los CAPS, ya que los dotan de capacidad para prevenir y resolver gran parte de los problemas de salud de la población.

El uso de preservativos previene con alta efectividad las enfermedades de transmisión sexual como el VIH/SIDA, sífilis, hepatitis B, etc. Además, así como los anticonceptivos, previene los embarazos no deseados, contribuyendo al proceso de planificación familiar y evitando así que las mujeres deban recurrir a un aborto con todas sus posibles complicaciones.

La leche es un insumo de fundamental importancia como soporte nutricional en los niños, especialmente hasta los dos años. Cuando se culmina la lactancia materna es cuando más frecuentemente se observa la desnutrición infantil, por lo tanto la provisión de leche, especialmente entre los 12 y 24 meses de vida, es crucial para asegurar la máxima potencialidad en el desarrollo. A la falta de de provisión pública de leche se suma que en el mercado hubo un incremento del precio en promedio del 66,6%, por lo que se estima una caída del 25% en el consumo.

El Programa REMEDIAR fue implementado durante el año 2002 debido a los efectos de la crisis económica y social del 2001, con el objetivo de generar acceso a los medicamentos esenciales y jerarquizar los CAPS de todo el país. Cuando están completos, los botiquines REMEDIAR dotan a los centros de salud de la capacidad de resolver cerca del 90% de los problemas de salud que requieren tratamiento medicamentoso.

La falta de estos insumos en los CAPS puede generar problemas de los más diversos, que van desde el agravamiento de enfermedades como el asma, la hipertensión y la diabetes, hasta el aumento de la mortalidad infantil. Además, al quitar capacidad de resolución de los centros de salud, genera indudablemente un redireccionamiento de la demanda hacia los hospitales, creando un verdadero embudo en el proceso de atención con consecuente pérdida de calidad y acceso a los servicios de salud.

La subejecución en materia de salud también genera mayor erogación de gastos por parte de los municipios, obligándolos a redireccionar recursos antes utilizados para otras áreas. Los municipios terminan pagando un precio mucho más elevado por estos insumos, ya que compran cantidades muy inferiores compara- das a la nación y provincia, lo que hace que pierdan capacidad de negociación frente a los proveedores.

En este contexto queda la pregunta si la subejecución observada, tanto en nación como en provincia, es fruto de la falta de capacidad gestora de los funcionarios o una decisión deliberada del gobierno de recortar el gasto público en salud.

Independiente de la respuesta, este tipo de accionar denota una total irresponsabilidad y falta de compromiso con los más vulnerables. No ejecutar el presupuesto es una manera de retirar la presencia positiva del Estado de la vida de las personas, recortando derechos, ampliando la pobreza y las inequidades, con evidente perjuicio a la salud del pueblo.

Notas al pie

(1) Es importante señalar que hasta principios de marzo la información pública disponible indicaba que la ejecu- ción presupuestaria del Ministerio de Salud para el 2016 era del 81,7 %. Llamativamente durante el mes en curso dicha información ha sido modificada, aumentando al 95,27 % mencionado.
(2) Es importante señalar que hasta principios de marzo la información pública disponible indicaba para los programas de la Tabla 3, la siguiente ejecución: Investi- gación para la Prevención y Control de Enfermedades Tropiales y Subtropicales 8,35%; Salud Escolar 15,73%; Apoyo al Desarrollo de la Atención Médica 58,86%; Detección Temprana y Tratamiento de Patologías Específicas 64,12%; Planificación, Control, Regulación y Fiscalización de la Política de Salud 67,26%; Funciones Esenciales de Salud Pública 67,97%; Lucha Contra el SIDA y Enfermedades de Transmisión Sexual 68,65%; Prevención y Control de Enfermedades Crónicas y Riesgos para la Salud 69,96%; Promoción y Articulación de Relaciones Sanitarias Nacionales e Internacionales 74,13%; Desarrollo Estrategias en Salud Familiar y Comunitaria 75,44%; Atención Sanitaria en el Territorio 77,24%; Desarrollo de la Salud Sexual y la Procreación Responsable 78,87%. A partir del mes en curso se ha modificado llamativamente la información del porcen- taje ejecutado por estas áreas.
(3) Que el 100% de los CAPS hayan recibido Botiquines REMEDIAR, pero solo al 8% la cantidad recibida le haya alcanzado para cubrir la demanda durante todo el 2016 se explica por la situación particular que atraviesa el Programa, abordada en un informe anterior de la Funda- ción Soberanía Sanitaria: “El Cierre del Programa REMEDIAR”.